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三江化工有限公司年产30万吨聚丙烯项目(二期)循环水冷却塔安装工程“12∙9”高处坠落事故调查报告


信息来源: 嘉兴市安监局 访问次数: 发布日期: 2018- 03- 21


2017129日上午,三江化工有限公司年产30万吨聚丙烯项目(二期)(以下简称三江聚丙烯项目)循环水冷却塔安装工程作业过程中发生一起高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失98万元。死者:梁中典,男,55岁,身份证号:372523196210139233,家庭住址:山东省莘县大张家镇邓东村10号。

事故发生后,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》(省政府令第310号)等有关法律法规,受嘉兴市政府授权委托,嘉兴市安监局会同嘉兴市监察委、公安局、建委、总工会,以及嘉兴港区管委会有关人员组成事故调查组,依法开展事故调查工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验和调查取证,查明了事故发生的经过和原因,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时,针对事故原因及暴露出的问题,提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下:

一、基本情况

(一)项目情况

事故发生在三江聚丙烯项目建设用地,位于嘉兴港区平海路西侧、三期围堤内。事故现场位置在该项目新建循环水冷却塔(塔位号COT-6200C)内,该冷却塔位于项目建设用地的西北角。该项目于201612月立项,为三江化工有限公司(以下简称三江公司)在一期项目厂区预留用地内建设年产30万吨聚丙烯项目(二期)。三江聚丙烯项目冷却塔土建由宝业湖北建工有限公司建设,于20179月开始,1120日完成土建工程。2017428日,三江公司与江苏海鸥冷却塔股份有限公司(以下简称海鸥公司)签订采购订单(订单号SJPP-RE-0013),货物名称:全混结构逆流式冷却塔,订单总价38万元。20171125日,海鸥公司作为发包方与安徽仲琛建筑工程有限公司(以下简称仲琛公司)签订外包合同,将冷却塔安装工程分包给仲琛公司,安装工程价格为43213元,工程期限:20171125日至20171215日,1130日开始进场安装。

(二)事故相关方基本情况

1、建设单位:三江公司,系三江聚丙烯项目冷却塔安装工程建设方,成立于2003129日,统一社会信用代码:91330400754945246P1/1),住所:嘉兴市乍浦开发区平海路西侧,法定代表人:韩建红,注册资本:15278.38万美元,公司类型:有限责任公司(台港澳法人独资),经营范围:生产销售环氧乙烷、液氧、液氮、液氩、二氧化碳(回收)(凭有效安全生产许可证经营)、乙二醇、聚丙烯、表面活性剂(危险化学品除外),纺织及化纤抽丝助剂、油剂、染化料(危险化学品除外),带储存经营:乙烯,不带储存经营(票据贸易):甲醇(凭有效危险化学品经营许可证经营),工业用脱盐水及其它工业用水的批发,管道运输服务、仓储管理服务、装卸搬运服务(危险化学品除外)等。

2、承包单位:海鸥公司,系三江聚丙烯项目冷却塔安装工程发包方,成立于19931112日,统一社会信用代码:91320400250842374C1/2),住所:常州市武进经济开发区祥云路16号,法定代表人:金敖大,注册资本:9147万元人民币,公司类型:股份有限公司(台港澳与境内合资、上市),经营范围:工业冷却塔、水处理设备的研究、开发、设计、制造、安装、调试,销售自产产品;环保设备、水质稳定剂的研发、技术咨询、技术服务;从事工业冷却塔、水处理设备、环保设备、水质稳定剂的国内采购、批发和进出口业务。

3、分包单位:仲琛公司,系三江聚丙烯项目冷却塔安装工程分包方,成立于20161212日,统一社会信用代码:913401002MA2N6YCW5D1-1),住所:合肥市瑶海区东一环936号铭座大厦2307室,法定代表人贾文亮,注册资本1680万元,公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),经营范围:建筑工程施工,公路工程施工,市政公用工程施工,钢结构工程施工,环保工程施工,资质事务代理,企业事务代理等。该公司持有合肥市城乡建设委员会于201795日核发的建筑业企业资质证书,资质类别及等级:钢结构工程专业承包叁级、环保工程专业承包叁级,有效期至2022525日。

二、事故经过及救援情况

20171298时许,仲琛公司冷却塔安装工程实际负责人周芳鹏带领赵建宽、梁中典等6名施工人员来到三江聚丙烯项目循环水冷却塔下。周芳鹏口头交待注意事项后,安排赵建宽、梁中典(均未取得高处作业操作证)负责冷却塔内检修通道的护栏焊接,赵建宽负责焊接,梁中典辅助赵建宽下料与送料等工作,安排其他4人紧固风筒螺丝、打避雷环等。赵建宽与梁中典上冷却塔平台后便开始准备护栏材料,其他4人也陆续上冷却塔平台开始作业。10时许,周芳鹏(未取得高处作业操作证,未佩戴安全带)与赵建宽(佩戴了安全带)一同从风筒正北侧检修孔进入冷却塔内,在检修通道(为悬空状态,距下方坠落高度基准面[集水槽]5.77米,南北长3.67米,东西宽0.7米,护栏准备焊接在该通道东西两侧,通道下方未采取搭设防护网等安全措施)上辅助赵建宽焊接护栏。1035许,赵建宽在检修通道东西两侧分别预制(点焊)2根立杆、1根横杆后,周芳鹏便从冷却塔内走出。正当赵建宽进一步对点焊位置进行加焊时,突然听到“啊”的一声,他连忙摘下焊罩,看见距自己北侧不到1米的梁中典(未佩戴安全带)从检修通道东侧坠落至检修通道下方的集水槽底端。

事故发生后,周芳鹏立即拨打了120,并在赵建宽等现场其他工友的帮助下,用木板、绳子将梁中典拉上冷却塔平台,再抬上120救护车送往平湖市第二人民医院救治。1225分许,梁中典因伤势过重,经医院抢救无效死亡。死亡原因:重度颅脑外伤。

三、事故原因

(一)直接原因

1、梁中典在未取得高处作业操作证且未佩戴安全带的情况下,进入冷却塔检修通道违章进行高处作业,以致坠落身亡。

2、周芳鹏作为冷却塔安装工程实际负责人,在未落实高处作业安全管理制度要求的搭设防护网安全措施的情况下,违章指挥未取得高处作业操作证、未佩戴安全带的梁中典从事辅助检修通道的护栏焊接作业(悬空作业),且现场监护不力,致使梁中典进入冷却塔检修通道违章进行高处作业,导致事故的发生。

(二)间接原因

1、仲琛公司安全管理不到位。

仲琛公司安全教育培训不落实,未对作业人员进行高处作业相关安全知识与技能的安全教育培训,三级安全教育无考核记录;安排未取得资格的人员从事高处作业;未督促员工执行公司制定的高处作业安全操作规程;作业现场管理混乱,申请高处安全作业证中的作业人员与事发当日实际作业人员完全不符。

2、海鸥公司安全生产工作统一协调、管理不到位。

海鸥公司将冷却塔安装工程分包给仲琛公司后,对该工程的安全管理协调只停留在口头上,未严格履行与仲琛公司签订的《冷却塔安装工程安全管理协议》,自该工程开工至事故发生时,从未对该工程施工现场进行过安全检查,未能及时发现仲琛公司施工现场存在的安全问题并督促整改。

四、事故级别及性质

一般生产安全责任事故。

五、事故类别

高处坠落事故。

六、事故责任认定

1、梁中典,安全意识淡薄,在不具备高处作业资格且未佩戴安全带的情况下,进入冷却塔检修通道违章冒险作业,对事故的发生负有直接责任。

2、周芳鹏,安全意识淡薄,作为冷却塔安装工程实际负责人及事发当日高处作业现场监护人,在未落实搭设防护网安全措施的情况下,安排未取得高处作业操作证、未佩戴安全带人员从事高处作业,且现场疏于监护,对事故的发生负有直接责任。

3、贾文亮,作为仲琛公司主要负责人,未认真落实安全生产管理职责,督促、检查本单位的安全生产工作不力,对事故的发生负有责任。

4、仲琛公司安全管理不到位,日常安全隐患排查治理不力,安排无资格人员从事高处作业,未能教育和督促员工严格执行公司的安全操作规程,对事故的发生负有重要责任。

5、海鸥公司未履行安全管理协议要求,对仲琛公司冷却塔安装工程的安全生产工作统一协调、管理不到位,对事故的发生负有责任。

七、处理建议

(一)鉴于梁中典在本次事故中已死亡,其责任不再予以追究;

(二)周芳鹏涉嫌重大责任事故罪,建议移送司法机关追究刑事责任;

(三)建议嘉兴市安监局依据《安全生产法》等相关法律法规,分别对仲琛公司及其法定代表人贾文亮、海鸥公司作出行政处罚;

(四)建议嘉兴市建委按照行业有关规定对仲琛公司作出其他相应的处理,处理结果报送嘉兴市安监局。

八、事故防范措施建议

(一)增强安全生产意识,严格落实主体责任

仲琛公司、海鸥公司要深刻反思事故教训,切实履行企业安全生产主体责任,强化安全意识、法律意识和责任意识,针对此次事故暴露的安全生产管理漏洞和不足,认真组织整改。要严格执行各项安全管理规章制度,对从业人员开展经常性安全教育培训,确保从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能;要加强对各类特殊作业的审批,严格落实安全技术交底,强化现场安全管理,严禁违章指挥、违章作业;要有效开展日常安全检查和安全隐患排查治理工作,及时发现并消除安全隐患,确保安全生产。三江公司作为业主单位,要加强对发包项目(工程)安全生产工作的统一协调与管理,消除安全隐患,杜绝类似事故的再次发生。

(二)牢固树立安全发展理念,严守安全生产红线

嘉兴港区管委会要牢固树立安全生产理念,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持安全第一、落实安全发展,坚守安全生产“红线”;要强化事故防控体系建设,加大隐患排查治理工作力度,确保生产经营单位各项活动规范、有序、安全;要明确建设工程(含设备安装)领域的监管部门与职责,并书面上报嘉兴市安监局;要加强基层执法力量,提高执法人员专业素质及履职能力,加大对建设工程(含设备安装)相关单位安全生产主体责任落实情况的执法力度

(三)强化责任担当,优化监管职能

嘉兴港区管委会要督促负有安全生产监督管理职责的部门准确把握监管主体责任的内涵与要求,强化责任担当,加强对建设工程(含设备安装)的监管,确保建设工程(含设备安装)有人管、管得好;要强化对辖区内建设工程(含设备安装)的执法检查,严肃查处违法违规行为,督促企业切实落实安全生产主体责任,深入开展隐患排查治理工作;要将此起安全生产责任事故的情况通报至辖区内所有在建、拟建建设工程(含设备安装),让每个相关企业举一反三,切实吸取事故教训,防止类似事故再次发生。

三江化工有限公司年产30万吨聚丙烯项目(二期)

循环水冷却塔安装工程“12·9”高处坠落事故调查组

2018129





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